am正确书写格式(yes i am的书写格式)
关于护理文书书写规范及单人体温要求
护理文书是病历资料的重要组成部分,其书写内容应与其他病历资料保持一致,确保信息的准确、客观、真实、及时和规范。下面是关于护理文书书写的一些详细规范:
一、护理文书书写规范
1. 书写内容应全面且详细,包括患者的基本信息、生命体征、病情观察、护理措施、医生医嘱等内容。
2. 书写时应使用中文、医学术语和通用缩写,文字应工整,表达清晰准确,标点符号正确。
3. 书写过程中如有打印错误,应在错字上画双线,保留原记录,注明修改时间和修改人签名,不得覆盖或删除原文字。
4. 对于实习护士或未取得护士资格证的试用期护士所写的护理记录,应由本医疗机构合法资质人员审核签字。
二、单人体温要求
1. 单人体温是护理文书中的重要部分,主要用于记录患者的生命体征。
2. 每个项目栏都有特殊的要求和说明,填写时应按照要求进行操作。
3. 体温的填写要求使用阿拉伯数字,不写单位。
4. 如果在绘画过程中出现错误,应重新打开进行填写。
具体的书写要求如下:
1. 发病项目包括科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号等基本信息,入院日期要用字体书写。
2. 一般项目栏包括日期、住院天数、术后天数等内容。日期的填写要求为每页第一天要填写年月日,其余日期只需填写月和日。
3. 虚拟信号汇总包括体温、脉搏素描、呼吸面积等。体温的填写要求为在40C以下的用蓝黑笔填写,40C以上的用红笔填写,并注明原因。
4. 对于急诊手术入院、转院、手术、分娩等特殊情况,要在相应的位置注明。时间要求为24小时制,精确到分钟。
5. 对于外科急诊住院病人,从病人到手术室开始计算体温,其他病人从住院开始计算。
体温符号解读:口腔温度为沉稳的蓝色“”,腋窝温度同样以蓝色标识“”,而肛门温度则是以同样的蓝色悠然“”。每一个小格子代表着0.2的温度变化。当实际测量时,体温会在35至42的范围内变化,相邻的温度则以蓝色的线条相连。新入院的病患,若体温冲破40的关卡,我们依然会在相应的位置记录下这一时刻。
当体温不再上升,低于35时,我们以简洁明了的“不上升”来标注。经过物理冷却后,我们用红色的圆圈“○”来表示在30分钟至2小时内测得的体温。冷却前后的体温变化,则通过红色虚线(下降)或红色直线(上升)来连接。这一切,都是为了追踪患者的体温波动。
对于普通住院治疗的患者,包括新入院的患者,我们需要为他们测量体温、脉搏、呼吸等。这些生命体征的监测,是了解患者状况的重要窗口。
接下来,让我们来了解一下脉搏符号。红色的点“●”是每个小网格的4次/分钟的节奏,相邻的脉搏则以红色线条相连。当脉搏与体温交汇时,我们会优先选择体温符号,并用红色笔在体温符号中标注“○”。而在肛门温度和口温度重叠时,我们则用特定的符号来表示。
对于脉冲短绌的患者,我们需要同时测量心率和脉搏率,并用红色直线进行标注。
呼吸的记录,则用阿拉伯数字表示每分钟的呼吸次数,用蓝色的黑色或碳油墨记录在呼吸柱中。每日的呼吸记录,会在相应的列中中断,首条呼吸记录上方也会进行标注。
接下来是特殊项目专栏,包括血压、进食、尿液、粪便、排水、重量和高度等,这些都是我们观察和记录的重点。血压以单位mm hg(mmhg)进行记录,新患者会及时测量并记录血压,而病情较重的患者和医生则会进行一体化记录。尿液、排便等也同样需要在相应的日期栏中记录24小时的总量,每24小时填写一次。实际时间丢失的金额也会进行记录,如1500/13。
至于凳子(粪便)的记录,单位为克(g)或时间/日。如果患者在24小时内没有排便,我们会标注“0”。灌肠后的情况也会进行特定的标注。
数量(ml)柱则是根据医疗建议或专业要求来记录排放量。空间填充放电液(如排水、呕吐、痰等)也会在相应的日期栏中记录24小时的总量。
关于重量和高度,新入院的患者会进行测量并记录,而其他患者则根据医生的建议或专家建议进行测量和记录。
空间栏可以填写需要增加的观察内容和项目。例如,录入线条件等。医生在订单上的记录也有严格的要求,如签署长期的医疗建议、实施临时医生后的全名和时间等。对于药物过敏测试的结果,也会填写在医生的秩序上,并由执行者签署。救援后,医生实施的亲密医生应及时签署全名和执行时间。
【完工说明】部分涉及到长期医疗建议的填写要求,包括患者的姓名、代码、床头号、医院病历号、开始和结束日期时间等内容的详细记录。医生需要填写开始日期和时间、长期医疗信息以及停止日期和时间。这一切的记录都是为了更好地追踪患者的健康状况和治疗效果。护士日常工作内容涉及长期医疗记录的整理与签署,以及临时医生命令的执行。
一、长期医疗记录
护士每日需详细记录患者的医疗情况,形成长期医疗记录。这些记录由执行护士签署,并分类整理,内容包括患者的医疗历史、治疗过程和效果等。这是医疗工作的重要环节,确保患者信息准确无误,为医生提供全面、详细的参考。
二、临时医生的命令
临时医生的命令是医疗工作中的紧急指令,包含患者基本信息、医生指令内容、执行时间与护士签名等。医生下达医疗建议的时间和内容需详细填写,护士在执行临时医嘱时,需及时签署执行时间。
三、手术存货记录单一申请要求
手术存货记录是手术过程中的重要文档,详细列出患者信息、手术详情及所需物品。记录必须立即在操作完成后完成,并使用数字清晰描述物品数量。关于医疗器械的灭菌说明、植入体内医疗器械及条形码,需粘贴在外科清单记录上。
四、临床护理记录单一书写规范和要求
1. 所有住院患者都必须建立护理记录,具体书写方法和要求如下:
- 时间写作应为作者实际书写的时间,不能提前或滞后。夜间24点应写作“0”点并注明日期。
- 使用黑碳笔进行书写,保持字迹美观清晰。
- 统一格式,不要上下超出线条,签署全名。
- 避免使用深蓝色、浅蓝色、深红色、浅红色等笔迹。
- 重视细节,如签名等,若有误写,需在原字上轻轻划掉,并写上正确的字,无需重新复制整页。
- 护理记录应放置在医疗记录中,注意防水防污。
- 记录频率根据患者病情变化而定,正常情况下一级护理每日记录一次,二级护理每周至少记录一次,三级护理随时记录。
2. 特别护理记录订单及第一护理记录单的书写要求:
- 第一护理记录包含患者入场时间、方式、诊断、主要症状、病史、生命体征等内容,需在患者入院后4小时内完成。
- 当前历史的写作原则应是书面陈述疾病的发展和状况,而非重复描述。
- 住院过程记录中,对于特殊情况如护理观察项目、时间性护理操作等需详细记录。
五、前手术前记录要点
患者在手术前的情况如准备状态、病情及心理状态等需详细记录。如有特殊准备事项如特殊用药和特殊情况(如发热)等也需记录在案。术前健康教育包括指导患者床上排尿、深呼吸等有效方法。在描述患者的新症状或心理情况时,尝试使用患者的原话,以确保记录的准确性和真实性。这些详细的医疗记录不仅为医生提供重要的参考信息,也确保患者在接受医疗服务时的权益得到保障。患者担忧未来,疼痛困扰不断
一、手术前记录
患者因持续的下腹部疼痛,经过抗生素治疗后,下腹部的症状有所缓解。经过详尽的检查,医疗团队决定在早晨进行阑尾切除手术。考虑到患者的紧张情绪,我们给予了安抚与术前心理疏导,同时施用了前药物,以确保手术的顺利进行。
二、手术患者护理记录
护理记录详细记录了手术的全过程与患者的反应。内容包括:方式、手术名称、患者返回病房后的状态如意识是否清醒、生命体征是否稳定、伤口敷料情况等。今日,患者在第三点下进行了人工股骨头置换手术,返回病房后状态稳定,伤口敷料良好,引流管内流出少量血液。我们详细告知了患者及家属术后的注意事项,他们均表示理解。
三、转移护理记录
护理记录在转移过程中也至关重要。记录内容包括患者的转移原因、生命体征、意识状态、皮肤状况等。如某患者因右侧踝关节骨折从急诊部门转入,伴随疼痛与出血,我们对其进行了相应的治疗与记录。另一患者从其他部门转入,伴随胃管、袖带针等问题,我们对其进行了详细的记录并采取了相应的措施。
四、护理转移记录样本
护理转移记录详细记录了患者在转移过程中的情况。例如:某患者从其他部门转移到我们部门时,伴随有生命体征的变化、意识状态的变化等,我们对其进行了详细的记录并采取了相应的处理措施。在转移过程中,我们密切关注患者的病情变化,确保患者的安全。
五、输血护理记录
在输血过程中,我们也要详细记录输血的时间、血型、数量等,并关注患者是否有异常反应。某患者因血红蛋白较低接受了“o”型红细胞的输注,在输血过程中患者并未出现不适。我们也密切关注了患者的生命体征变化及输血后的反应。在输血过程中要确保准确无误,并关注患者的反应情况以确保安全。
六、出院护理记录与指导
病情观察与记录:护士的日常工作艺术
(二)病情观察与日常记录
护士每日重复的关怀之中,蕴藏着对病情的细致观察。如何准确记录日常的观察与护理项目呢?若患者状况稳定,症状不显,接下来的观察期内,可适度延长记录间隔。但并非无记录可循,而是需按时照料,一一详实记录。一旦患者在初始记录中显现异常状况,如皮肤发红、出现糊状物、敷料渗液等,应即时跟进记录,并详细记载所采取的应对措施。观察病情时,需关注患者的不适、身体变化、疾病初发症状及融合迹象,以及各器官、系统功能障碍情况。
(三)持续护理记录的重要性
护理记录是患者的动态变化见证。患者的症状如心悸、胸痛等,在住院期间的缓解或加重都应详细记录。体温变化需在物理降温后如实书写。对于置有导管的患者,要描述引流情况、颜色、性质及异常气味。屏幕监测下,若患者排尿有变,亦应详细记载。
(四)护理措施的精准记录
1. 专项护理:如伤口护理、口腔护理等,需明确记录。
2. 执行医嘱:根据医生的治疗措施,护士需准确执行并记录。
3. 协作措施:如气管切割、心肺复苏等,护士应配合并记录其过程。
(五)护理措施的实施与记录
实施护理措施时,需考虑病情观察、健康教育与护理治疗三个维度。如帮助患者排便、翻身、床侧下降等活动,以及深呼吸等恢复措施,都应详细记录。
(六)治疗效果的记录
治疗后,患者响应的结果需客观记录。这包括自我感受的变化、生命体征数据、观察到的症状与实际状况。避免使用主观判断的语言来描述治疗与护理效果。
(七)健康教育的重要性与记录方法
对于常规任务,应着重记录对不安全因素的指导与教育。特殊检查、手术、处理措施及药物使用需特别标注并记录在案。与患者或家属沟通、解释特殊项目时,需确保他们理解并掌握,若未能及时掌握,应及时反馈并记录。
(八)床位变动的记录要点
因医疗需要转移床位时,需遵医嘱并在护理记录中注明。转移床的患者应记录原床头号码及新床头号码,并标明转移时间。若更换护理记录人员,无需在记录中特别标注新床头号。
(九)关于假记录的注意事项
当患者外出未归、拒绝接受检查、治疗、护理等特殊情况时,需及时报告医生并在护理记录中明确标注。例如,记录中应避免模糊描述,如“患者要求外出,护士同意”,而应具体描述:“患者要求外出,护士职责所在未予同意,患者自行离院并返回。”以确保记录的严谨性,体现护士的法律意识。
(十)转病重的记录要点
患者病重变化通常涉及医疗记录的转移。如患者病情恶化,一般护理记录将移至特殊贷方或一般护理记录上。如患者病情稳定,医生通知停止病重记录,则特殊记录将回归一般护理记录。危重病人入院后直接记录在特殊贷方,随后根据病情变动进行相应调整。
(十一)医嘱的记录与遵循
在护理过程中,长期医嘱的记录至关重要。医生无法详尽记录在医嘱中的所有常规内容,但护理记录应在护理会议中详细记载重要事项。如疼痛观察、伤口护理、特殊药物的使用等均需明确记录。特殊药物应详记药物名称、时间、剂量、用法及预防措施。当医生观察病情变化但尚未给出处理意见时,“观察”同样是医嘱,护士应详细记录医生的观察意见。护士在每日的护理记录中应核对医生的医嘱和护理记录单,以便持续观察病情并及时处理。关于紧急情况的处理与护理记录的完善
在紧急情况下,如患者失踪、出现吊坠、自杀、拒绝接受治疗或检验等状况,我们必须进行详细记录,并且需要患者或家庭成员的签名确认。这样的措施是为了确保信息的准确性和真实性。
关于异常辅助检查和药物过敏结果的通知,每当出现阳性结果时,我们应及时通知患者或家属,并在医疗记录中详细记载。
接下来,我们着重讨论护理记录中的沟通问题:
一、护理记录的真实性至关重要
当前护理任务繁重,部分护士可能对记录的重要性认识不够,过于依赖询问而非实际观察。为了真实反映患者的状况,护士应避免在护士站询问病史,而应深入病房实地了解。记录应避免主观想象和夸大,确保真实性和客观性。
二、区分主观与客观
护士在记录时容易将主观判断与客观事实混淆。例如,患者投诉时需明确描述具体情境,避免使用主观评价。对于患者的异常表现,护士应详细记录具体数值,避免使用无法度量的语言。
三、避免使用模糊语言
护理记录中应避免使用模糊、并行的语言,确保描述的清晰和准确。记录应详细反映患者的实际情况,如生命体征的变化、护理措施的执行等。
四、连续性观察与记录的重要性
护理记录应反映患者的动态变化,加强连续性观察。对于生命体征的稳定与否,应具体描述;对于患者的反应和变化,应在下一班中有所记录和反思。
五、与医疗记录的协调与沟通
护理记录与医疗记录之间应保持一致。当临床表现和病情发生变化时,医生与护士应及时沟通,确保记录的时间、描述等保持一致。医生的时间点记录需要护士认真核实,避免造成时间上的误解。
六、反映护理动态过程
护理记录应充分反映护理的动态过程,而不仅仅是静态的描述。护士应记录每一天的具体护理过程,包括采取的措施和观察到的效果。
七、突出护理行为的内容
护理记录应突出护理专业的特征,不仅仅是记录患者的状况和医生的建议。护理记录应包含护理后的效果观察,反映护理行为的内容,如护理措施的执行、患者的反应等。
八、临时护理记录的完整性
临时护理记录必须完整,特别是在夜班期间发生的特殊情况。护士应详细记录患者的临时状况、采取的措施和效果,避免遗漏或疏忽,以防造成医疗纠纷。
九、加强护士的连续性与责任感
在护理记录的连续性方面,应加强护士的责任感。护士应关心患者的观察和医疗记录的写作,确保护理记录的连续性。特别是在交接班时,应详细记录患者的反应和变化结果。
十、提高护士的业务能力与观察力
针对护理记录中存在的问题,如缺乏与医疗建设的关联、疾病差异和个体差异的反映等,应加强护士的业务培训和观察力。提高护士发现问题和解决问题的能力,确保护理记录真实反映患者的需求和状况。书写涂鸦与规范之路:护理文件的双重挑战
在护理工作中,我们常常面临书写的双重挑战。一方面,我们需要快速、灵活地记录病人的情况,另一方面,我们必须确保这些记录符合规范,反映出护理工作的专业性和严谨性。
我们来看看护理文件书写的现状。写作不规则、涂鸦式的记录,简化单词缩写词,甚至改变原有词汇,一些语法错误和逻辑混淆的情况屡见不鲜。比如用“心脏”、“双克”、“相对”、“神”等词汇代替专业术语。这样的记录虽然能迅速完成,但往往失去了其原有的客观性、准确性和完整性。尤其在医疗术语的使用上,必须精确严谨,避免引起误解或歧义。
护理文件书写的基本原则是客观、准确、及时、完整、连续和合法。这六个字凝聚了护理工作的精髓。客观性要求我们如实记录病人的情况,无论好坏,都要以事实为依据。准确性则要求我们提供的数据必须准确无误,包括药物剂量、排泄物颜色以及生命体征等。
为了改进现状,我们需要采取一系列措施。加强法律知识学习,提高自我保护的意识。通过组织学习法律法规,建立法律意识,让每一个护士认识到护理记录中的每一个字、每一个句子都具有法律效力,提高护理人员对护理记录重要性的认识。提高护士的观察能力,结合患者的临床表现进行记录,确保记录的真实性。鼓励护士深入,不断充实记录内容。
除此之外,我们还要关注护理观察和具体护理活动的记录。除了患者的主观感受和客观效果,我们还要关注护理观察是否及时准确,以及护理措施是否具体。这样不仅能符合工作原则,还能使记录更加简洁、完整、突出。加强业务学习,提高专业技术水平,根据患者的特点制定标准化的护理记录清单也是非常重要的。
为了避免医疗通信中的记录冲突,我们要确保医疗记录的准确性。当发现医生记录与自身观察不一致时,应及时与医生沟通核实,确保医疗记录的统一和准确。
护理记录的书写是护理工作的重要组成部分。我们要确保记录的想法和线索清晰明了,找到改善护理记录的方法,确保护理记录客观、真实、准确、及时和完整。这不仅是我们的职责所在,更是对病人负责的表现。在追求规范书写的我们也要保持灵活性,以便更好地服务于病人。转载请注明出处。